经典病例分享腹股沟斜疝 [复制链接]

腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，是普外科住院医师应该熟悉和掌握的疾病之一。结合本例患者的病史、查体和辅助检查，该病例完整地介绍了腹股沟疝的诊断依据和鉴别诊断要点，同时复习了腹股沟区的解剖结构。

在治疗方面本病例介绍了传统的疝修补手术和无张力疝修补手术的几种经典手术方式，如果能结合本病例患者的手术方式，同时介绍一下目前临床上另一类治疗腹股沟疝的微创手术方式即腹腔镜疝修补手术，分享的内容就显得更加全面和完整了。

根据《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（版）》，腹股沟疝的定义为发生在腹股沟区域的腹外疝。即腹腔内的器官或组织通过先天的或后天形成的腹壁缺损，从腹股沟区域向体表凸起的结构。依据解剖学“肌耻骨孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝等。

肌耻骨孔（myopectinealorifice，MPO）是由法国医师Fruchaud在年提出的，即人体的腹股沟部位有一个薄弱区域（见下方模式图），从后向前看：其内界为腹直肌外缘，外界为髂腰肌，上界为腹内斜肌和腹横肌腱膜的弓状下缘，下界为骨盆的骨性边缘/耻骨支和耻骨梳韧带。其范围涵盖了直疝三角、腹股沟管的深环和股管的上口，由于肌耻骨孔内无肌层结构，抵挡腹腔内压力的只有腹横筋膜，因此当腹横筋膜薄弱时就会发生各种腹股沟疝（直疝、斜疝和股疝）。

腹腔镜手术治疗也是基于“肌耻骨孔”的概念，使用疝修补材料的腹壁加强手术，具有术后疼痛轻、恢复快，手术伤口较小、并发症较少的优点。此外，在不增加切口的情况下可同时处理单、双侧的各种腹股沟疝（直疝、斜疝、疝），但其手术费用高于开放手术，对患者的全身状况要求较高，患者必须能够耐受全身麻醉和手术。

根据入路的不同，腹腔镜手术主要有以下2种：（1）全腹膜外修补术（totallyextraperitonealprosthetics，TEP），不进入腹膜腔，修补材料放置于腹膜前间隙内。（2）经腹腔腹膜前修补术（transabdominalpreperitonealprosthetics，TAPP），进入腹腔，修补材料放置于腹膜前间隙，缝合关闭腹膜。在以上方法实施中有困难时，还可选择使用腹腔内修补术（intraperitonealonlaymesh，IPOM）或经腹部分外腹膜外修补术（transabdoiminalpartialextraperitonealprosthetics，TAPE）但不推荐作为腹腔镜手术的首选方法。因为这些方法的修补材料须选用费用更高的防黏连疝修补材料。

腹腔镜疝修补术的要点是在下腹部打开腹膜前间隙（耻骨后间隙和腹股沟间隙），分离和处理疝囊，显露生殖血管、输精管或圆韧带（女性），放置修补材料，关闭腹膜。其关键点是将腹膜前间隙进行适当分离和解剖，修补材料应放置平整并完全覆盖肌耻骨孔区域，最后严密妥当地关闭腹膜。