刘*连医生 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/793/年9月19日23时许，潘某于XX县城关某宾馆前被台某踹倒在地，数分钟后坐起，再慢慢站起，后接受警察盘问，随后自行离开，次日凌晨7时许在XX路被发现躺在地上昏迷不醒，后送至XX医院抢救，年3月15日经抢救无效死亡。年9月XX县某公安局物证鉴定室对潘某损伤程度进行法医鉴定，鉴定意见为：潘某损伤程度符合重伤二级，年6月某司法鉴定中心对潘某的死亡原因进行鉴定，其鉴定意见为：死者潘某符合因严重的颅脑损伤后长期卧床、昏迷，继发肺部感染等，最终发生多器官功能衰竭而死亡。现因案件审理需要，法院委托我中心对潘某颅脑损伤原因、形成时间即与台某踹一脚是否有因果关系进行鉴定。
（一）病历摘要
1.XX医院入院记录（住院号：XXX）摘要：
入院时间：年09月20日08时27分
体格检查：BP：/mmHg平车推入病房，昏迷状态，烦躁，被动卧位，查体不能合作。左侧枕部局部皮肤稍肿胀，左侧瞳孔3.0mm，固定，右侧瞳孔1.5mm，固定。口腔有分泌物，呼吸稍困难。颈强直。右侧肘部皮肤擦伤，右侧肢体刺痛无反应，左侧肢体刺痛可屈曲，肌力肌张力不能配合检查，生理反射不能配合检查，右侧肢体病理征（±），左侧病理征（-）。
2.XX医院死亡记录（住院号：XXX）摘要：
入院日期：年09月XX日死亡时间：年03月XX日
主诉：被发现昏迷时间不详。
入院情况：以“被发现昏迷时间不详”为代主诉入院，给予急查头颅CT（检查编号：CTXXX）示：左侧额叶、左侧颞顶叶脑挫裂伤出血；2.双侧颞部硬膜下出血，枕骨骨折，提示蛛网膜下腔出血。入科时病人昏迷状态，烦躁，尿潴留，无大便失禁。查体：BP/mmHg；昏迷状态，烦躁，平卧位，查体不能合作，左侧瞳孔3.0mm，固定，右侧瞳孔1.5mm，固定，鼻唇沟对称，口角无明显歪斜，颈项强直，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；右侧肘部皮肤擦伤，右侧肢体刺痛无反应，左侧肢体刺痛可屈曲，肌力肌张力不能配合检查，生理反射不能配合检查，右侧肢体病理征（±），左侧病理征（-）。
入院诊断：1、颅脑外伤：脑挫伤，脑出血，硬膜下出血，枕骨骨折，蛛网膜下腔出血；2.右侧肘部皮肤擦伤；3.其他隐性外伤。
诊疗经过：急诊下给予开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后患者气管切开，顺利脱呼吸机，一般情况可……后患者头围进行性增大，考虑并发脑积水，并电话告知医务科及患者家属，因各种原因迟迟未能完善检查，于-01-20复查CT，CT（-01-20检查编号CTXXX）示：左额颞顶骨局部骨质缺损；术后改变—请结合临床2、左侧额颞顶部切开疝3、考虑左侧额叶脑软化灶4、考虑侧脑室体积增大，伴脑积水5、枕骨骨折6、两侧中耳乳突小房内液性密度影：积液？请进一步检查7、两肺下叶感染性病变；请结合临床8、气管插管术后。医院行手术治疗，并告知医务科及患者家属。患者于-03-:34突发心率、氧饱和度下降，心率41次/分，氧饱和度66%，查体：神志不清，呈深昏迷状，呼吸深快，右侧瞳孔直径约2.5mm，左侧瞳孔直径约4mm，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，听诊可及少量湿罗音，心率41次/分，心音低钝，律不齐，未闻及杂音。经抢救患者心率、血压上升，后持续给予扩容及血管活性药物应用。患者于-03-时00分突发心率下降，血氧饱和度下降，立即查看患者，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约5.0mm，对光反射消失，经抢救无效于20时37分宣布临床死亡。
死亡原因：呼吸衰竭、循环衰竭。
死亡诊断：（1）脑出血术后；（2）气管切开术后；（3）肺部感染；（4）电解质紊乱；（5）呼吸衰竭；（6）循环衰竭；（7）脑室积水
3.某司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书（某司鉴中心[]病鉴字第1XX号）摘要：
组织病理学检查：冠状动脉左主干检见粥样硬化病变，管腔Ⅰ级狭窄，左前降支检见粥样硬化病变，管腔Ⅳ级狭窄，其余各支未见异常。镜下：左心室及乳头肌纤维灶性断裂、波浪状变性，灶性心肌纤维化，右室壁心肌纤维间脂肪细胞浸润，间质血管扩张、淤血；冠状动脉左前降支检见粥样硬化病变Ⅳ级，左主干检见粥样硬化病变Ⅰ级，增厚的粥斑内见钙化灶形成。脾细、小动脉管壁增厚，有的呈玻璃样变性。
法医病理学诊断：左额颞开颅血肿清除+去颅骨减压术后：1.左额颞顶叶陈旧性脑挫伤，脑软化灶形成，陈旧性蛛网膜下腔出血，脑淤血、水肿；2.冠心病（心脏重g，冠状动脉左前降支粥样硬化病变Ⅳ级，左主干粥样硬化病变Ⅰ级）；3.双肺支气管肺炎，灶性肺气肿，肺淤血、水肿；4.肝细胞水变性，肝淤血；5.肾囊肿，灶性肾小球纤维化，肾淤血、水肿；6.脾细、小动脉硬化，脾淤血；7.部分腹壁软组织陈旧性出血；8.右侧臀部褥疮形成。
鉴定意见：死者潘某符合因严重的颅脑损伤后长期卧床、昏迷，继发肺部感染等，最终发生多器官功能衰竭而死亡。
（二）法医学检验
1.检验方法
参照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD-）。
2.检验过程
据对送检的鉴定材料进行文证审查，本案委托主体合法，委托鉴定事项属于本中心司法鉴定业务范围，符合《司法鉴定程序通则》等法律、法规的相关规定；文证材料所记载的内容与其它辅助检查材料能相印证。经审查后认为，该送检的鉴定材料可作为鉴定的参照。法医鉴定组经详细阅卷、文证审查，并聘请临床医学、法医病理专家会诊，集体讨论后，形成鉴定意见。
3.阅片所见
-09-:05CT片（片号：CTXXX）示：左额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿，周围低密度水肿带，左侧侧脑室受压，左侧颞部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下出血，双侧颞部头皮肿胀，大脑纵裂池、右侧环池、小脑幕蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕部头皮肿胀。
-09-:50CT片（片号：CTXXX）示：颅脑损伤去骨瓣减压术后，左侧颞骨部分缺如，术区水肿，积气。
（一）关于潘某受伤及诊疗过程
根据现场监控视频、病历资料、影像学资料并结合基本案情等，年9月XX日23:59:42，被鉴定人潘某被台某踹在上腹部，后仰摔倒，枕部着地，23:59:44潘某倒地不起，短暂昏迷，四肢无任何反应，年9月XX日00:02:47右足开始有反应，00:03:40潘某尝试缓慢坐起，00:15:49缓慢站起，步态不稳地行至马路边，推三轮车缓慢离开，00:17:09停下接受警察盘问，00:19:40警察结束盘问，潘某推三轮车走出监控视频范围。
年9月20日7时左右被人发现倒在路边，到场，发现潘某昏迷，身上有呕吐物，后送至潢川医院就诊。入院时被鉴定人潘某呈昏迷状态，烦躁，被动卧位，查体不能合作；左侧枕部局部皮肤稍肿胀，左侧瞳孔3.0mm，固定，右侧瞳孔1.5mm，固定；口腔有分泌物，呼吸稍困难；颈强直；右侧肘部皮肤擦伤，右侧肢体刺痛无反应，左侧肢体刺痛可屈曲，肌力肌张力不能配合检查，生理反射不能配合检查，右侧肢体病理征（±），左侧病理征（-）。-09-:05头颅CT片（片号：CTXXX）示其左额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿，周围低密度水肿带，左侧侧脑室受压，左侧颞部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕部头皮肿胀；遂急诊下给予开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后予对症支持治疗，年3月15日20时37分潘某因抢救无效死亡。某司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书的鉴定意见为：死者潘某符合因严重的颅脑损伤后长期卧床、昏迷，继发肺部感染等，最终发生多器官功能衰竭而死亡。
（二）关于潘某颅脑损伤原因、形成时间即与台某踹一脚是否有因果关系
根据现场监控视频、文证资料、影像学资料，综合分析认为，台某踹一脚的行为可以导致潘某本次颅脑损伤，理由如下：
1.就损伤机制而言，本案中被鉴定人潘某被踹后摔倒，后枕部着地，当运动的头部撞击于相对静止的地面，颅脑由恒速甚至加速运动突然减速至静止，从而造成脑组织的减速性损伤。此时暴力作用直接导致着力部位的颅骨变形骨折，即枕骨骨折及枕部头皮肿胀，着力点处脑组织可产生冲击性损伤；另在着力的对侧对冲部位，因运动的头部碰撞于地面而突然静止，在颅骨停止运动的瞬间，脑组织因惯性作用继续向前运动，造成对冲部位脑底面与颅前窝或颅中窝的骨质摩擦，冲撞进而产生对冲性脑损伤。结合案情及阅片所见，被鉴定人潘某左额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿，左侧颞部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下出血符合对冲性脑损伤之特征。
2.就临床症状及影像学表现而言，首先，根据现场监控视频，被鉴定人潘某枕部着地后即意识丧失，约3分钟后意识恢复，约7小时后被人发现躺在地上昏迷不醒，身上有呕吐物，符合脑外伤致硬膜外出血或硬膜下出血逐渐形成颅内高压而存在中间清醒期的特征；其次，根据阅片所见，-09-:05头颅CT片提示左额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿，周围低密度水肿带，左侧侧脑室受压，左侧颞部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕部头皮肿胀。一般认为脑水肿在伤后3小时出现，随着时间增加水肿带加重，就受伤时间而言，本案9月20日8时许的影像片已提示脑挫伤伴血肿周围水肿带明显，我们认为其受伤应明显超过3个小时。
3.从视频资料来看，被鉴定人潘某在无防备的情况下被他人猛踹腹部一脚后受到暴力作用，身体后仰，无保护性动作，后枕部着地，所受作用力较大，可以形成上述的颅脑损伤，而其自身摔倒则难以形成，且现有材料中无其他二次暴力性外伤相关证据。
综上1.2.3.所述，根据现有鉴定资料分析认为，被鉴定人潘某的颅脑损伤符合被台某踹一脚后，头枕部着地形成的特征。
根据现有鉴定资料分析认为，被鉴定人潘某的颅脑损伤符合被台某踹一脚后，头枕部着地形成的特征。
死亡诊断：（1）脑出血术后；（2）气管切开术后；（3）肺部感染；（4）电解质紊乱；（5）呼吸衰竭；（6）循环衰竭；（7）脑室积水
3.某司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书（某司鉴中心[]病鉴字第1XX号）摘要：
组织病理学检查：冠状动脉左主干检见粥样硬化病变，管腔Ⅰ级狭窄，左前降支检见粥样硬化病变，管腔Ⅳ级狭窄，其余各支未见异常。镜下：左心室及乳头肌纤维灶性断裂、波浪状变性，灶性心肌纤维化，右室壁心肌纤维间脂肪细胞浸润，间质血管扩张、淤血；冠状动脉左前降支检见粥样硬化病变Ⅳ级，左主干检见粥样硬化病变Ⅰ级，增厚的粥斑内见钙化灶形成。脾细、小动脉管壁增厚，有的呈玻璃样变性。
法医病理学诊断：左额颞开颅血肿清除+去颅骨减压术后：1.左额颞顶叶陈旧性脑挫伤，脑软化灶形成，陈旧性蛛网膜下腔出血，脑淤血、水肿；2.冠心病（心脏重g，冠状动脉左前降支粥样硬化病变Ⅳ级，左主干粥样硬化病变Ⅰ级）；3.双肺支气管肺炎，灶性肺气肿，肺淤血、水肿；4.肝细胞水变性，肝淤血；5.肾囊肿，灶性肾小球纤维化，肾淤血、水肿；6.脾细、小动脉硬化，脾淤血；7.部分腹壁软组织陈旧性出血；8.右侧臀部褥疮形成。
鉴定意见：死者潘某符合因严重的颅脑损伤后长期卧床、昏迷，继发肺部感染等，最终发生多器官功能衰竭而死亡。
（二）法医学检验
1.检验方法
参照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD-）。
2.检验过程
据对送检的鉴定材料进行文证审查，本案委托主体合法，委托鉴定事项属于本中心司法鉴定业务范围，符合《司法鉴定程序通则》等法律、法规的相关规定；文证材料所记载的内容与其它辅助检查材料能相印证。经审查后认为，该送检的鉴定材料可作为鉴定的参照。法医鉴定组经详细阅卷、文证审查，并聘请临床医学、法医病理专家会诊，集体讨论后，形成鉴定意见。
3.阅片所见
-09-:05CT片（片号：CTXXX）示：左额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿，周围低密度水肿带，左侧侧脑室受压，左侧颞部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下出血，双侧颞部头皮肿胀，大脑纵裂池、右侧环池、小脑幕蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕部头皮肿胀。
-09-:50CT片（片号：CTXXX）示：颅脑损伤去骨瓣减压术后，左侧颞骨部分缺如，术区水肿，积气。
（一）关于潘某受伤及诊疗过程
根据现场监控视频、病历资料、影像学资料并结合基本案情等，年9月XX日23:59:42，被鉴定人潘某被台某踹在上腹部，后仰摔倒，枕部着地，23:59:44潘某倒地不起，短暂昏迷，四肢无任何反应，年9月XX日00:02:47右足开始有反应，00:03:40潘某尝试缓慢坐起，00:15:49缓慢站起，步态不稳地行至马路边，推三轮车缓慢离开，00:17:09停下接受警察盘问，00:19:40警察结束盘问，潘某推三轮车走出监控视频范围。
年9月20日7时左右被人发现倒在路边，到场，发现潘某昏迷，身上有呕吐物，后送至潢川医院就诊。入院时被鉴定人潘某呈昏迷状态，烦躁，被动卧位，查体不能合作；左侧枕部局部皮肤稍肿胀，左侧瞳孔3.0mm，固定，右侧瞳孔1.5mm，固定；口腔有分泌物，呼吸稍困难；颈强直；右侧肘部皮肤擦伤，右侧肢体刺痛无反应，左侧肢体刺痛可屈曲，肌力肌张力不能配合检查，生理反射不能配合检查，右侧肢体病理征（±），左侧病理征（-）。-09-:05头颅CT片（片号：CTXXX）示其左额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿，周围低密度水肿带，左侧侧脑室受压，左侧颞部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕部头皮肿胀；遂急诊下给予开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后予对症支持治疗，年3月15日20时37分潘某因抢救无效死亡。某司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书的鉴定意见为：死者潘某符合因严重的颅脑损伤后长期卧床、昏迷，继发肺部感染等，最终发生多器官功能衰竭而死亡。
（二）关于潘某颅脑损伤原因、形成时间即与台某踹一脚是否有因果关系
根据现场监控视频、文证资料、影像学资料，综合分析认为，台某踹一脚的行为可以导致潘某本次颅脑损伤，理由如下：
1.就损伤机制而言，本案中被鉴定人潘某被踹后摔倒，后枕部着地，当运动的头部撞击于相对静止的地面，颅脑由恒速甚至加速运动突然减速至静止，从而造成脑组织的减速性损伤。此时暴力作用直接导致着力部位的颅骨变形骨折，即枕骨骨折及枕部头皮肿胀，着力点处脑组织可产生冲击性损伤；另在着力的对侧对冲部位，因运动的头部碰撞于地面而突然静止，在颅骨停止运动的瞬间，脑组织因惯性作用继续向前运动，造成对冲部位脑底面与颅前窝或颅中窝的骨质摩擦，冲撞进而产生对冲性脑损伤。结合案情及阅片所见，被鉴定人潘某左额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿，左侧颞部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下出血符合对冲性脑损伤之特征。
2.就临床症状及影像学表现而言，首先，根据现场监控视频，被鉴定人潘某枕部着地后即意识丧失，约3分钟后意识恢复，约7小时后被人发现躺在地上昏迷不醒，身上有呕吐物，符合脑外伤致硬膜外出血或硬膜下出血逐渐形成颅内高压而存在中间清醒期的特征；其次，根据阅片所见，-09-:05头颅CT片提示左额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿，周围低密度水肿带，左侧侧脑室受压，左侧颞部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，枕部头皮肿胀。一般认为脑水肿在伤后3小时出现，随着时间增加水肿带加重，就受伤时间而言，本案9月20日8时许的影像片已提示脑挫伤伴血肿周围水肿带明显，我们认为其受伤应明显超过3个小时。
3.从视频资料来看，被鉴定人潘某在无防备的情况下被他人猛踹腹部一脚后受到暴力作用，身体后仰，无保护性动作，后枕部着地，所受作用力较大，可以形成上述的颅脑损伤，而其自身摔倒则难以形成，且现有材料中无其他二次暴力性外伤相关证据。
综上1.2.3.所述，根据现有鉴定资料分析认为，被鉴定人潘某的颅脑损伤符合被台某踹一脚后，头枕部着地形成的特征。
根据现有鉴定资料分析认为，被鉴定人潘某的颅脑损伤符合被台某踹一脚后，头枕部着地形成的特征。
--河南众一司法鉴定人侯明宝/张艳艳
