颅底内窥镜手术训练水平的模型验证文献精读 [复制链接]

10年前首次提出一个针对颅底鼻内窥镜手术(EES)的分为5级的训练项目。分级取决于解剖的复杂性、神经血管损伤的风险、硬膜内解剖、技术难度和肿瘤的血供。

提出了三阶段验证概念:1)表面效度(分类与临床重要因素相关)，2)结构效度(分类预测结果)，3)团队间验证(分类适用于其他手术团队)。对连续1年以上的病例进行回顾性分类。主要观察指标包括:并发症发生率(颅神经损伤、中风和血管损伤、脑脊液泄漏和感染)、估计出血量和手术时间。

对例病例进行分析。以下为每个类别的分布是:II级63例,III级79例,IV级66例,V级10例。结构效度并发症的发生率从II级增加到III级、以及从III级到IV级存在统计学差异;此外，脑神经损伤和脑脊液漏的发生率在III级和IV级之间明显增加。表面效应识别出自原始文章发表以来的次引用。团队间验证显示两组外科医生之间没有差异。

本研究提供了一个三阶段的训练水平验证内窥镜颅底手术。采用循序渐进的系统方法，学习鼻内窥镜手术技术，有望在外科团队获得经验的同时将手术风险降到最低。

关键词：颅底外科、手术水平、训练、颅底、鼻内窥镜手术

证据等级：3

前言

理论上获得外科手术技能将是一个线性的努力:每天都有一个更有挑战性的病例，直到掌握为止。然而，手术病例变化的现实不会出现这种理想状态。10年前，Snyderman等人提出了一种结构化的模式方法训练颅底鼻内窥镜手术。在这个模式中，根据解剖学的复杂性、主要神经血管结构损伤的邻近性和危险程度、硬膜内解剖、技术难度和肿瘤的血供，分为五个层次。近10年来，随着对解剖学认识的提高、新技术的引进、新手术技术的广泛应用和发展，内镜颅底手术领域取得了长足的进步。与此同时，由Snyderman教授提出的分类方式在结构上进行了细微的改动。表I给出每个级别的具体描述。

I级手术包括功能性内窥镜鼻窦手术治疗炎症性疾病和蝶腭动脉结扎。

II级手术包括脑脊鼻漏修补(图1A)，高级额窦手术（Draf2B和Draf3）以及鞍内垂体手术。

III级手术包括视神经减压术、鞍外垂体病变(图1B)和硬膜外手术，这些手术需要去除颅底，但不需要暴露颈内动脉（例如鼻内镜下齿突切除）。

IV级手术包括矢状面硬膜内剥离（例如嗅神经母细胞瘤的经鼻腔切除及斜坡脊索瘤的经鼻入路）(图1C)。

V级手术是技术难度最高的，对神经血管损伤的风险最大。（例如需要暴露颈内动脉的血管手术和硬膜内剥离手术）(图1D)。

图1（A）蝶窦右侧隐窝脑膜膨出冠状位CT扫描。（B）鞍上扩张垂体腺瘤冠状位T1MRI表现。（C）斜坡脊索瘤的T2轴位MRI表现。（D）岩尖斜坡脑膜瘤的轴位T1C+MRI，需要处理右侧鞍旁和鞍旁颈内动脉，冠状面硬膜内解剖。

虽然这个分类现在已被一些团队采用，但培训的水平从未得到证实。在这里，我们对颅底EES的训练水平(II-V级)进行了三个等级的验证。

分析年至年4月期间的例病例情况。表二列出了不同培训级别的病例分布情况。表III介绍了本系列中疾病的病理构成结果。

渐进式学习对于外科手术技能的习得至关重要，这一点在最初关于EES培训水平的文章中得到了强调。它依靠的原则是，外科医生需要掌握较低水平的程序之后转到更高级别的程序。例如，对耳鼻喉科医生来说，掌握蝶腭动脉结扎术治疗鼻出血(I级)是经蝶窦入路的先决条件，而蝶窦侧隐窝脑膜脑膨出入路需要经蝶窦入路(II级)。同样，内镜下颅面切除术的一个组成部分是实施Draf3型额窦切开术(II级)和眶内减压术，并结扎筛动脉（III级)。扩大/骨切除是鞍上腺瘤(III级)的关键步骤和技术能力，为复杂的硬膜内剥离(IV级)奠定了基础。因此，我们进一步支持在EES中逐步学习的概念，发现从低到高的训练水平的并发症发生率的增多。这是特别值得注意的，因为目前的研究是在一个颅底外科专家中心内进行的，该中心每年处理多个内镜下颅底病例。从III级到IV级程序的进展似乎是一个主要的转折点，因为关键结果在比较时存在显著差异(EBL、DOS、LOH、脑脊液鼻漏和颅神经损伤)。IV级并发症的增加可能与硬膜内肿瘤转移到硬膜内切除和颅内神经血管结构暴露有关。因此，外科医生需要从较低水平的培训中获得重要的经验和专业知识，然后才能进入下一个级别，尤其是从III级到IV级时。这也表明，这种转变可能需要在手术室之外进行最多的训练，包括使用尸体标本的解剖训练和使用及和ICA损伤模型等模型的技能训练。这个转折点也可能代表了一个中心在鼻内手术中需要考虑的交叉点。在病例数量有限的情况下，这些病例可以更好地采用经颅入路治疗，其中特定的团队或外科医生更适合或更有经验。

本研究提供了一个三阶段的训练水平验证内窥镜颅底手术。培训水平的分类在文献中被广泛接受，可以预测患者的预后，适用于多个外科医生团队。III级至IV级手术并发症的持续增加反映了硬膜内剥离需要