中枢神经系统肿瘤的诊断与治疗是神经外科领域的皇冠，尤以脑胶质瘤相关知识体系最为庞大且更新最快，也最是需要基础研究成果的推动。因此，多学科诊疗模式（MDT）的必要性在脑胶质瘤的临床实践中得到了最好的诠释。从事脑胶质瘤临床诊断与治疗相关专业人员，包括神经外科、放射科、肿瘤化疗科、神经影像科、神经病理科、康复医学科等，如果仅从教科书或现有专业书籍中获得脑胶质瘤的流行病学、病因学、分子遗传学、病理学、影像诊断、外科处理、辅助治疗等方面的知识，无疑会落伍，甚至会在相关专业研讨会上不知他人所云。在对胶质瘤病理学认识的漫长历史进程中，组织学形态一直作为肿瘤分类的基础，但也显示出诊断重复性差和预后预测不精确的缺点。
胶质瘤的分子病理学
年，WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版修订版首次在组织学诊断基础上附加分子病理学特征，尝试对星形细胞和少突胶质细胞起源肿瘤进行整合诊断。IDH突变、1p/19q共缺失、TP53突变、ATRX突变、TERT启动子突变、H3K27M突变等关键分子信息作为组织学诊断基础上附加的分子病理学特征逐步为临床医师所熟悉。
1.弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型诊断时需满足4项条件：肿瘤呈弥漫性生长、位于中线部位、呈现胶质瘤的组织学改变、存在H3K27M突变。对于不完全符合上述4项条件的患者，即使存在H3K27M突变，也不能归于这一类型。
位于中线部位的局限性肿瘤（如毛细胞型星形细胞瘤、室管膜瘤）或位于非中线部位的胶质瘤（例如节细胞胶质瘤），即使具备H3K27M突变的分子病理学特征，也不能诊断为这一类型。弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型属WHOⅣ级，但是组织学形态表现为显著的不均一性，而且影像学也可能无高级别肿瘤的典型强化征象。
2.IDH突变型弥漫性胶质瘤若免疫组织化学染色显示胞核ATRX表达缺失和（或）TP53呈广泛强阳性，则无需1p/19q染色体检测即可诊断为弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型（WHOⅡ级）或间变性星形细胞瘤，IDH突变型（WHOⅢ级。表明共同具备IDH突变、ATRX突变、TP53突变等分子病理学特征即可充分诊断IDH突变型较低级别弥漫性星形细胞瘤。
3.弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型，具有胶质母细胞瘤的分子特征，WHOⅣ级临床实践中存在影像学和组织学均诊断为较低级别弥漫性星形细胞瘤（WHOⅡ级或Ⅲ级），但肿瘤生物学行为和临床结局却相当于胶质母细胞瘤的情况。
目前认为，此类肿瘤具备以下分子病理学特征：IDH野生型、EGFR扩增和（或）第7号染色体获得和第10号染色体缺失（+7/-10）和（或）TERT启动子突变，推荐诊断为：弥漫性星形细胞瘤IDH野生型，具有胶质母细胞瘤分子特征（WHOⅣ级）。该诊断提示临床医师应重视此类患者的治疗和预后。
4.IDH野生型/H3野生型儿童弥漫性胶质瘤
根据分子病理学特征可以分为弥漫性胶质瘤伴MYB改变（MYBalteration）；弥漫性胶质瘤伴MYBL1改变（MYBL1alteration）；弥漫性胶质瘤伴FGFR1TKD重复（FGFR1TKD?duplicated）；弥漫性胶质瘤伴FGFR1突变（FGFR1?mutant）；弥漫性胶质瘤伴BRAFVE突变（BRAFVE?mutant）；弥漫性胶质瘤伴MAPK信号通路其他分子改变（otherMAPKpathwayalteration）。诊断上述肿瘤分型需排除CDKN2A/B纯合性缺失，并结合组织学特征。临床需强调的是，儿童弥漫性胶质瘤并非成人的“缩小版”，不能直接套用成人的治疗方案。上述肿瘤分型各具不同的临床特征，为针对儿童弥漫性胶质瘤制定精准的治疗方案提供了线索。5.少突胶质细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤
诊断时应具备IDH突变和1p/19q共缺失这两项分子病理学特征。年WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版修订版保留了“少突?星形细胞瘤”的诊断，这是由于确实存在共同具有星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤组织学特征的肿瘤，这种组织学形态甚至可以在同一张组织切片上呈现。现已证实，即使组织学表现为混合性胶质瘤特征，但分子病理学特征并不混合，因此，从分子诊断角度，少突?星形细胞瘤这种混合性胶质瘤是不存在的。
6.低级别胶质瘤的高危因素预测
对于弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，临床常面临一个问题：预测在相对短的时间内复发和进展为高级别肿瘤的高危因素是什么？为此，美国国立综合癌症网（NCCN）指南曾归纳出8点意见：
（1）星形细胞瘤。（2）年龄≥40岁。（3）KPS评分70分。（4）肿瘤直径≥6cm。（5）肿瘤越过中线。（6）术前存在神经功能障碍。（7）1p/19q无共缺失。（8）IDH1/2无突变。
近年来，简化为年龄≥40岁、肿瘤次全切除这两项重要因素，有时还需考虑肿瘤大小、神经功能障碍、IDH突变。然而，即使是IDH突变型低级别胶质瘤在出现恶性转化危险方面仍有不同，但一直缺乏可靠的分子生物学标志物。研究显示，对于IDH突变型星形细胞瘤（WHOⅡ级或Ⅲ级），具备CDKN2A/B杂合性缺失、CDK4扩增和第14号染色体缺失等分子病理学特征的患者生存期明显缩短（23.3个月对94.5个月，P0.），提示上述因素为预后不良的高危因素。
认识与治疗
恶性脑胶质瘤特别是胶质母细胞瘤，在未来相当长的时间内仍需标准治疗方案，即手术最大程度切除、放射治疗联合替莫唑胺同步化疗、替莫唑胺序贯化疗和（或）肿瘤治疗电场（TTF）。
这是由于继贝伐单抗之后，迄今尚无通过新诊断的或复发的胶质母细胞瘤Ⅲ期临床试验的新型靶向药物、免疫检查点抑制剂或其他抗肿瘤免疫疗法。
与其他系统或器官恶性肿瘤相比，恶性脑胶质瘤特别是胶质母细胞瘤发病率较低，肿瘤组织学形态和分子病理学特征具有不均一性，极其缺乏新型治疗方法，而现有的临床试验效能较低，因此亟待创新性临床试验体系的支撑。
相关指南
年的《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识（简化版）》是我国首个脑胶质瘤诊断与治疗共识，该共识基于年WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版中胶质瘤分级分类标准，首次在胶质母细胞瘤的治疗中强烈推荐放射治疗联合替莫唑胺同步化疗以及替莫唑胺序贯化疗方案。
年，该共识启动更新，增强循证医学证据，更名为《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南（)》。该指南主要增加了毛细胞型星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）、节细胞瘤和节细胞胶质瘤等疾病。由于髓母细胞瘤和幕上原始神经外胚层肿瘤（PNET）从组织学分类角度并不属于胶质瘤，但是作为高级别神经上皮肿瘤，其诊断与治疗亟待规范，故也包括在更新的指南中。
最新版的《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（)》发表于年，在手术处理中，更新了功能定位和神经功能保护技术，在分子诊断方面呼应了整合诊断的分子学标志物，制定了更为清晰的多学科诊疗模式，并强调“以患者为中心”的诊断与治疗理念。
恶性脑胶质瘤的基础研究，无论是脑功能层面，还是肿瘤发生发展和生物学行为方面，均应以提高我们对恶性脑胶质瘤的认识、推动诊断与治疗的进步为目的。
参考文献
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