非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的85％，5年生存率仅约为15％。大部分患者就诊时已属晚期,即使有手术机会，40％以上患者也会出现局部复发或远处转移.虽然多学科综合治疗使晚期NSCLC患者的治疗有了较大进步，但仅部分患者显示出较好的临床获益，其治疗效果仍不理想。近年随着分子免疫机制的研究进展，免疫治疗研究取得了很大的进展。
下面我们就来分享一例NSCLC患者的免疫治疗过程，在临床的诊疗中，您是否也有类似的治疗经验呢？
案例经过
李某，男，55岁。.05因“反复咳嗽、咳痰、咯血8月，加剧伴发热2月”入院。
?既往史
患有“精神分裂症”9年，长期服用“奥氮平、苯海索等”，无“高血压病、2型糖尿病”病史，无吸烟史，直系亲属无肿瘤病史。
曾就诊外院，行E-BUS提示“肺癌（印戒细胞癌）并纵隔淋巴结转移”；颅脑MR提示“脑转移可能”；肺泡灌洗液：GM+，予抗感染治疗症状好转后出院，未行肿瘤相关治疗。
?辅助检查（外院）
肿瘤基因检测：基因检测：EGFR、ALK、ROS1、ERBB2、BRAF、MET、RET野生型，KRAS错义突变（+）、丰度12%
?影像学检查
.5.24初入院时肺CT
?初始诊断
左肺占位待查：肺癌？转移癌？癌性空洞伴感染？肺脓肿？2.纵隔淋巴结转移性腺癌？脑转移癌？3.精神分裂症。
?疑难解析
肺癌or转移癌？经本院病理科会诊：淋巴结穿刺活检为低分化腺癌伴神经内分泌分化，肺源性。结合IHC结果给予左肺腺癌诊断明确！
左肺空洞是否癌性，or肺脓肿？血常规检查结果显示：WBC10.64x/L，N74%；降钙素原0.ng/ml；痰涂片：G+球菌中等量。GM、G试验、呼吸道感染病原学抗体IgM八联查（-），ANCA等阴性。
?初步治疗方案
一线化疗：分别于.06.14、.07.06予“培美曲塞mgd1+卡铂mgd1”化疗2周期，化疗过程无严重不良反应，化疗后未再反复高热，但仍有持续少量咯血，左侧胸痛需靠西乐葆维持止痛。
经验性给予：厄他培南+利奈唑胺抗感染。经抗感染后患者体温降至正常，未再反复发热。考虑存在感染，下一步行PET/CT进一步协助诊治。
.6.8全身PET/CT结果显示：左肺上叶尖后段MT，SUVmax约13.3；双肺门、9L、9R、4L、4R、2R组多发淋巴结转移；左膈肌转移；胰头部高代谢结节，考虑转移；左肺及右肺上叶多发炎症。
进一步明确诊断：左肺腺癌（T4N3M1，IV期），伴左膈肌、胰腺转移，右侧颅脑转移待排，确诊为左肺癌性空洞伴感染。
?一线疗效评估
化疗两周期后复查：化疗后影像学评估，考虑PD(颅脑PD）
肺部CT:考虑左肺MT伴癌性空洞形成，周围阻塞性炎症较前稍增多；纵隔多发肿大淋巴结影，考虑转移可能，较前相仿。MR头颅平扫+增强：左侧额叶及枕叶类圆形占位，周围可见小片状水肿带，结合病史，考虑转移瘤可能；双侧额叶多发缺血灶。
?化疗治疗方案
考虑化疗后进展，于.8.8、.8.29改用“多西他赛mgd1”化疗2周期。
?化疗治疗疗效评估
化疗后仍有持续少量咯血，左侧胸痛。化疗两周期后复查（仍PD），影像学检查结果显示：左肺MT伴癌性空洞形成，病灶、空洞较前增大；双肺多发结节影，左肺舌段结节较前增大变实，及新增，考虑转移可能。
山穷水尽？
左肺低分化腺癌（T4N3M1，IV期），伴左膈肌、胰腺、脑转移；驱动基因（-）；化疗培美曲塞+卡铂治疗2个周期为PD；化疗多西他赛单药治疗2周期仍为PD；仍有持续少量咯血、左侧胸痛
柳暗花明？
基于CheckMate研究-6-15纳武利尤单抗成为中国首个获批的PD-1单抗。
CheckMate：首个目前唯一以中国NSCLC人群为主的III期研究，在既往接受铂类化疗的晚期NSCLC患者中，纳武利尤单抗与多西他赛相比，表现出显著的OS，PFS和ORR获益。
经反复沟通病情后，患者及家属决定尝试纳武利尤单抗治疗分别于.9.25、.10.9、.10.23予纳武利尤单抗（mg，dl）2周方案免疫治疗，用药当天患者出现一过性发热（约38℃）。
经过三次免疫治疗后复查，影像结果显示：肺部病灶明显缩小。
?免疫治疗3次后评估
患者咳嗽、咳痰、咯血明显减轻，无活动后气喘，密切随访。令人担忧的是右上肺新增斑片影、结节影，是免疫相关性肺损伤吗？
?.11.06继续纳武利尤单抗（mg，dl）2周方案第四次治疗。.11.19第5次纳武利尤单抗治疗前复查肺部CT：左肺MT较前继续缩小，右肺结节、斑片影较前相仿。似乎无免疫相关性间质性肺炎。
?继续给予纳武利尤单抗（mg，dl）2周方案，3次免疫治疗（第5、6、7次）。患者未再发热，无咯血、左胸痛。.2.13（7次治疗后）复查肺CT，病灶进一步缩小，原.11.5新增右肺病灶吸收（提示非免疫相关性肺炎）；截至.7.17已予纳武利尤单抗mgd1，5次免疫治疗（第12、13、14、15、16次）偶有少量咯血，无胸痛。
?下一步何去何从
若再发咯血，左上肺病灶增大免疫治疗PR后再次PD？予抗感染治疗两周，并按计划继续行第17次免疫治疗可行否。第18次免疫治疗前再评估病情如果提示进展，该如何选择。
?治疗体会
该患者经过短暂的一线二线化疗后即出现疾病进展且发展较快，但其EGFR、ALK等驱动基因均为阴性，尚无法使用靶向治疗。考虑免疫治疗研究取得了很大的进展，且在中国NSCLC人群为主的CheckMate-III期研究中，纳武利尤单抗治疗NSCLC患者取得了良好的效果和耐受性。遂予患者纳武利尤单抗治疗，经过16次免疫治疗后，病灶明显缩小，无严重不良反应，可见纳武利尤单抗为NSCLC的二线及后线治疗提供了新的治疗选择。
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