病史回顾
患者女，５７岁。以“左侧肢体麻木、乏力５d，加重伴头晕头痛３d”入院。５d前无明显诱因出现左侧肢体麻木、乏力，呈持续性，３d前左手腕关节以下无力逐渐加重，最终腕关节以下完全瘫痪，不能活动，伴全身乏力，头晕、头痛，为右侧颞枕部持续性胀痛，轻微活动则感觉心慌、气促，有时有恶心，无呕吐，咳嗽有痰，医院。既往曾有系统性红斑狼疮、血小板减少、贫血病史，无高血压、糖尿病等病史。入院查体：体温３８.３℃，贫血貌，四肢皮肤散在瘀斑。左眼闭合较右眼差，左侧鼻唇沟变浅，露齿口角右歪，左侧肢体肌张力低，左上肢近端肌力Ⅳ＋级，左下肢肌力Ⅴ-级，左手腕关节以下肌力０级，右侧肢体肌力、肌张力正常；左侧腱反射（＋＋＋＋），右侧腱反射（-），双下肢短袜套浅感觉障碍，病理征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分４分。
辅助检查
血抗核抗体（ANA）、抗SSA、抗SSB、髓过氧化物酶（MPO）-抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、MPO抗体、抗磷脂抗体（ACA）均阳性。四肢肌电图（EMG）检查均未见失神经电位，募集电位减少；运动神经传导速度（MCV）检查结果显示左桡神经动作电位波幅下降；感觉神经传导速度（SCV）检查结果显示左桡浅神经SCV正常，提示左侧桡神经损害。２４h尿蛋白１９７４.０mg。胸部CT检查结果提示间质性肺炎。头部MRA＋弥散成像检查结果（图１）显示：（１）右侧额、颞、顶叶以及左侧顶叶急性梗死；（２）双侧基底节、额顶叶多发缺血灶，右侧额叶软化灶伴胶质增生；（３）提示脑动脉硬化，右侧大脑中动脉M１段狭窄。
诊疗
结合患者临床表现、体征以及实验室检查等，诊断：（１）ANCA相关性血管炎（ANCA-as-sociatedsystemicvasculitis，AASV），显微镜下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）？（２）多发性脑梗死；（３）桡神经损害；（４）右侧大脑中动脉M１段狭窄。该患者同时存在缺血性中枢神经系统损害，又有周围神经的损害，治疗上除给予清除自由基、改善脑代谢、改善侧支循环、营养神经、护胃、抗感染等常规治疗外，同时给予甲强龙（８０mg静脉点滴，１次／d，×７d；６０mg，１次／d，×７d；４０mg，１次／d，×７d。后改口服３０mg，１次／d，并逐渐减量至１０mg，１次／d）和环磷酰胺（０.２g静脉注射，隔天１次，×２６d；出院后０.６g，每周１次，×１４周）等治疗。患者经住院治疗３周出院，出院后继续治疗１４周，期间门诊每周随访１次，定期复查免疫指标及脑影像学检查。经治疗后，患者左上肢近端肌力恢复至Ⅴ级，腕以下肌力Ⅴ-级。查头部MR检查显示脑梗死范围较前进一步缩小（图１），原右侧大脑中动脉M１段狭窄消失（图２），复查免疫指标转为阴性，肾功能指标未见明显异常，患者治疗效果较好。
注：A、a：右侧颞叶梗死灶；B、b：右侧顶叶梗死灶；C、c：右侧颞顶叶梗死灶；D、d：双侧顶叶梗死灶
图1患者头部MRA＋DWI（２０１７-３-１８）检查结果显示多发急性梗死灶（A～D），２０１７-７-１２复查显示病灶缩小（a～d）
讨论
AASV是西方国家常见的自身免疫性疾病之一，是一种主要累及全身小血管的自身免疫性疾病，多发生于中老年人，以男性多见，该病早期可仅表现为单一器官受累或仅以非特异性表现为主，随病情发展可累及全身各个系统，以肺部和肾脏最为常见，且多系统可同时受累。近年来我国报道的病例明显增多。该患者腕关节以下瘫痪，查体双下肢短袜套浅感觉障碍，可见患者多发的周围神经损害表现，但患者以腕关节以下瘫痪最为严重，且肌电图明确提示桡神经损伤，结合患者头颅MRA＋DWI等辅助检查，可明确患者以桡神经及脑梗死为主要临床表现。该患者中枢神经系统、周围神经系统以及肾脏、肺脏同时受累，有皮疹，结合患者病史、临床表现及实验室检查，可诊断为AASV。由于患者未进行活组织病理学检查，尚不能明确分型，根据患者表现，作者推测患者更符合MPA这一分型。
AASV是一组以小血管壁的炎症和纤维素样坏死、血清中存在针对靶抗原蛋白酶３（PR３）或MPO的ANCA阳性为主要特征的系统性自身免疫性疾病。主要包括韦格纳肉芽肿（Wegenergranulomatosis，WG）、MPA、变应性肉芽肿性血管炎和特发性坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGN）。该患者应与WG相鉴别：MPA中枢神经病变更常见，１０％～５８％者神经系统可受累，可有多发性单神经炎、末梢神经炎、中枢神经血管炎等，表现为四肢局部肌力异常及痛温觉消失、缺血性脑病等。该患者临床表现和影像学检查结果符合MPA诊断。而WG以周围神经病变最多见，约８％出现中枢神经系统异常，累及脑实质少见。此外，５０％～７５％的MPA患者ANCA阳性，大部分抗MPO／P-ANCA阳性。该患者实验室检查结果符合MPA诊断。而WG虽然大部分也表现出ANCA阳性，但８５％者全身活动性疾病表现为抗PR３／C-ANCA阳性，可资诊断。
MPA是一种系统性、坏死性的血管炎，属于自身免疫性疾病，主要侵犯小静脉、微动脉、毛细血管，可侵犯全身多个器官，如肺、肾、皮肤、关节、肌肉、周围神经、中枢神经系统等。基本病理改变为血管壁内皮细胞肿胀、血管壁变性坏死，以及血管壁及其周围炎性细胞浸润。血管炎导致脑血管病的原因可能为：（１）T细胞免疫功能低下。细胞免疫功能下降的程度与脑损伤部位及病情的严重程度有关。（２）体液免疫反应亢进。脑血管病患者血液循环中有过量的免疫复合物（CIC），对血管壁的免疫损伤作用被认为是动脉粥样硬化发生或加重的重要因素。（３）细胞因子参与炎症及脑损伤。（４）红细胞免疫功能降低。脑血管病患者红细胞免疫黏附功能降低，清除CIC的能力下降，使CIC沉积于血管内皮造成损害。由血管炎引起的周围神经病变称为血管炎性周围神经病，主要发病机制为神经滋养血管炎性闭塞导致周围神经缺血性损害。
诱导缓解治疗是临床治疗AASV的关键，其治疗效果直接关系患者预后。糖皮质激素联合环磷酰胺是目前被广为接受的标准诱导缓解方案，也是目前公认且循证医学证据最充分的治疗方案，可使９０％以上患者临床症状明显缓解。研究表明，感染是导致AASV患者诱导缓解治疗过程中死亡的主要原因，确诊后第１年新发感染发生率约为２４.０％，而感染相关病死率约为５.６％，其原因可能与环磷酰胺*副作用的累积效应有关。因此在治疗过程中要注意足量、足疗程，并积极预防及控制感染，同时还应综合考虑疾病活动性、脏器损伤程度、患者年龄及合并症等。
来源：ChinJNeuroimmunolNeurol２０１８，Vol.２５，No.３
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