导语：大量临床研究表明，癫痫手术是治疗难治性癫痫患者的一种行之有效的方法，确定引起癫痫发作的脑区位置对于癫痫手术治疗至关重要，我们将大脑中被切除或毁损后导致癫痫发作终止的区域称为致痫区，完全的癫痫发作终止通常是癫痫手术治疗的目标，这就需要对癫痫患者的致痫区进行充分的切除或毁损以阻止癫痫发作。
01了解癫痫及额叶癫痫，临床上多分布于发展中国家以及贫穷落后地区
1、癫痫
癫痫是一种慢性神经系统紊乱性疾病，是由神经元的病理性功能障碍引起的，具有反复发作的特征，现多认为其是一种网络疾病，发病中涉及致癫痫发作的网络激活和传播，可以自发，也可以因情绪变化、睡眠不足、饥饿、饮酒等外界因素诱发。
多表现为伴或不伴意识丧失的肢体抽搐、头眼偏转、身体颤抖、过度运动、感觉异常、视觉等感官症状、口咽自动症、孤立的姿势以及咂嘴、发作性撅嘴、咒骂、幻觉等，发作形式复杂多样，长期发作严重影响了患者的工作、学习、生活质量以及心理社会功能，严重者甚至危及到生命。
全球至少有万人深受其害，多分布于发展中国家以及贫穷落后地区。起病原因不尽相同，多认为儿童发病与遗传易感性、先天性发育畸形以及出生时缺氧、发热等因素有关，青年人发病与创伤性脑损伤、感染、瘢痕形成及肿瘤等相关，而中风、神经系统退变性和血管性疾病是老年人发病较常见的原因。
年国际抗癫痫联盟在癫痫的分类中强调了癫痫发作在大脑中的起源，将其理解为一种由病理性功能障碍引起的网络疾病，起始于大脑中局部区域时为局灶性发作（也可能扩散），同时开始于双侧半球网络时为全面性发作，进一步分类取决于意识是否保留和是否有运动参与，特定的症状和体征可以用来进一步对癫痫发作进行分类。
癫痫发作的起源、传播模式和涉及的大脑网络决定了其发作的症状和体征，确定患者的特定癫痫类型至关重要，因为抗癫痫药物的选择在一定程度上是由癫痫类型决定的。尽管有超过20余种抗癫痫药物可用于癫痫发作的对症治疗，但仍有约1/3的患者合理服用抗癫痫药物而难以控制癫痫发作，称其为难治性癫痫。
如果患者在两种或更多选择适当的抗癫痫药物治疗后癫痫发作仍然没有得到控制（由于无效，而不是因为副作用），则被认为患有药物难治性癫痫，应转至癫痫中心进一步评估，目前对于难治性癫痫，可行外科干预治疗，包括切除性手术治疗、神经调控技术如迷走神经刺激术等。
2、额叶癫痫
难治性癫痫中约有1/4被诊断为额叶癫痫，其发病率仅次于颞叶癫痫，是第二常见的难治性局灶性癫痫，多于睡眠中发作，发作瞬时、意识恢复快，多次发作，发作动作幅度大，症状刻板，具有丛集性。额叶位于中央沟的前面和外侧裂的上面，占整个大脑半球的1/3以上。
进化发育过程中形成了复杂的脑沟、回排列方式，建立了精细独特的纤维联系。额叶皮质由背外侧面、内侧面和基底面构成，中央前回和额上、中、下回占据整个额叶的背外侧凸面，额叶外侧一部分皮质埋藏在外侧裂内，形成覆盖岛叶的额盖，额内侧面包括中央旁小叶和额上回和直回的内侧小面，通过扣带沟与扣带回分离。
基底面完全被眶额回占据，分为前、后、内、外眶回和直回，额上、中、下回和眶额回向前汇合形成额极，如果识别更小的脑沟，可以进一步对额叶分区。众所周知，大脑皮层由外向内一般分为6层，即分子层、外颗粒层、锥体细胞层、内颗粒层、节细胞层和多形细胞层，人类大脑皮层各区域所含细胞类型及其排列方式不同。
各皮层厚度和纤维疏密程度也不尽相同，据此可将大脑皮层划分成若干区域，已知有多种划分法，但在临床上应用最多的还是Brodmann分区法，根据此法划分，额叶皮质由后至前分别为中央前回运动区的Brodmann4区、运动前区的6区、额眼区的8区、前额背外侧皮层的9区、中央区靠下的43区、扣带回的24、25、32、33区、额下回后部的44、45区、背外侧前额叶皮层的46区、前额下回的47区、额极和眶额区的10、11、12、13、14区等。
额叶皮质中不同部位的锥体神经元的数量、密度和形状不同，越靠后区的皮质含有大的锥体细胞而呈无颗粒性特点，而越靠前区的额叶皮质有较少的锥体细胞，其颗粒层清晰可见。随着人类大脑皮质的不断进化发育，额叶形成了一系列复杂的短距离和长距离纤维连接。
如胼胝体、U型纤维、扣带束、钩束、上纵束、下纵束、弓状束、额枕束和额斜束等，以及与间脑、基底节、丘脑、脑干和脊髓等的投射纤维，这保证了对视、听、说等感官信息的直接获取和对运动计划和执行功能的控制，以及情绪、精神等高级认知功能的正常控制。
02深入了解难治性额叶癫痫的手术治疗现状，进一步完善术前评估方法
近年来，癫痫网络的理论和观念为系统理解癫痫发作症状演变提供了新思路，从“解剖（影像）-电生理-临床（症状学）-代谢（PET）”的同一性角度去分析致痫网络，使致痫区的定位变得越来越精准，手术疗效越来越好，患者的生活质量改善明显。
随着现代科学技术的发展和术前评估方法的进一步成熟，形成了基于SEEG的多模态癫痫外科评估体系。在癫痫外科手术中，额叶癫痫约占难治性局灶性癫痫的20%-30%，但额叶癫痫手术后的癫痫无发作率显著低于TLE，从23%-80%不等，长期癫痫发作容易导致认知障碍、神经心理后遗症、生活质量下降，甚至死亡。
额叶癫痫手术效果欠佳，究其原因还是致痫区定位不精准，可能与额叶本身的细胞构筑、解剖特性以及复杂丰富的纤维联系有关，此外，额叶重要的功能皮层和传导纤维（如运动区、Broca语言区、锥体束、语言通路等）较多，即使是定位准确和较局限的致痫性病灶，如果位于重要功能区也可能限制手术干预。
虽然已经有关于额叶癫痫手术后癫痫控制情况和影响预后预测因素的多项研究，但由于癫痫病因、术前评估手段、手术部位、手术方法和技术以及术后随访时间等的显著差异，而且样本量普遍较小，导致了研究结果的显著差异。有研究认为，额叶癫痫手术后癫痫控制情况可能在术后第一年发生显著变化，因此有些研究的随访时间不充分可能高估手术后长期预后。
结语：尽管手术治疗难治性额叶癫痫可以控制癫痫发作，但其疗效不及颞叶癫痫术后，还有很大的改善空间，所以提高癫痫外科术前精准评估技术至关重要；癫痫持续时间长、术后出现急性期癫痫发作与不良预后显著相关，而立体定向脑电图的应用、致痫病灶的完全切除可显著改善手术预后。
