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●级别胶质瘤的术策略
●低级别胶质瘤的术策略
●手术入路
●术中肿瘤的定位及肿瘤边界的确定
●肿瘤切除技巧
●手术成功案例展示
胶质瘤切除在颅内显微外科术中经常遇到。术的的有两个：在保留神经功能的前提下尽可能多的切除肿瘤；获得准确的肿瘤病理诊断分级。除了些I级的肿瘤，胶质瘤并不能通过术治愈。另，借助良好的显微技术是可以最限度的切除肿瘤，不会造成周围正常脑组织的损害。
般来讲，由于胶质瘤边界不清，最具挑战性的是如何确定肿瘤切除的范围，这在功能区肿瘤的切除过程中显得尤为重要。术所致的新的神经功能障碍将会降低患者术后的活质量，甚有迹象表明，它们可能会缩短患者的存期。从显微外科术的角度上讲，可将胶质瘤分为两个主要类型：①低级别胶质瘤（I级和II级）；②级别胶质瘤（III级和IV级）。这两个类型的胶质瘤的质地和供不同，其术法亦稍有不同。当然，术法的选择还要考虑到术可能带来的益处及并发症。
低级别胶质瘤的手术策略
对于低级别胶质瘤，我们会更激进地切除肿瘤，而高级别胶质瘤的切除则较保守。与高级别胶质瘤相比，肉眼全切低级别胶质瘤所带来的好处会更多，存期也会更长些。有些I级的胶质瘤可以通过全切治愈。低级别胶质瘤肿瘤组织本亦与级别胶质瘤不同，它的颜通常周围脑组织稍些，可以略有弹性，切除时出也不多。此外，它不包含坏死组织但肿瘤可能是囊性的。
术路及开颅式的选择以良好暴露肿瘤为的。对于接近层的肿瘤，必须充分暴露整个肿瘤及其边界。对于深部肿瘤，开颅必须保证能够到达整个肿瘤，因为术的标是尽量全切肿瘤。当然，因为胶质瘤都是浸润性长，这就不可避免的会有些肿瘤细胞残留。如果肿瘤位于个相对安全的部位，例如额叶前部或颞极，我们可以切除肿瘤边界之外厘的脑组织。当然，如果肿瘤位于功能区，我们还是应该紧邻肿瘤边界切除。
硬膜剪开后应先释放脑脊液，待脑组织塌陷了便于操作。在的肿瘤切除时尤应如此，脑组织的塌陷不仅有助于更好的暴露肿瘤，也有助于进的脑池进步释放脑脊液。将肿瘤的边界、范围和周围的解剖结构搞清楚后才能开始切除肿瘤。切除肿瘤时应尽量沿着脑沟、脑回这些然的解剖界进，并保留过路管。双极电凝并切断层的管，结合吸引器逐渐进脑内，沿肿瘤边界边电凝边吸除肿瘤组织。超声吸引可能有助于低级别胶质瘤的切除，因为低级别胶质瘤供并不丰富。但是，在使超声吸引时应避免损伤的动脉和静脉。有时候，为了更好地到达肿瘤的边界需先瘤内减压。当肿瘤的主体部分被整块或分块切除后，再肿瘤边界部分的切除，此后应进步严格检查瘤腔，尽量避免残留，最终使瘤腔壁看起来和正常脑组织差不多。肿瘤切除后，严格，瘤腔壁上以速即纱覆盖。最后标准关颅。
级别胶质瘤的术策略
对于级别胶质瘤，术治疗只是整个治疗过程中的部分。我们前的治疗原则是，术中尽可能多的切除强化的病灶，当然如果可以不损伤神经全切那自是更佳，术后放疗或化疗。每个病例都将在我们的神经肿瘤学组进讨论，这个神经肿瘤学组则由神经外科医、神经放射学专家、神经病学专家、神经病理学专家和神经肿瘤学专家共同组成。术本的的是切除肿瘤，但同时要减少神经系统并发症的发，因为术后神经功能障碍可能缩短患者的存期。
前，在许多的医疗中，对级别胶质瘤的术治疗多以适度的内减压为的。在我们的医疗中，如果我们决定术治疗，我们将尝试所有的技术，在保留肿瘤周围结构的同时尽最可能提强化灶的切除率。术路的选择以能最佳暴露肿瘤为原则。级别胶质瘤通常低级别胶质瘤的供丰富，这在制订术案的时候应该注意。术中我们可以通过释放脑脊液、肿瘤内减压或释放肿瘤内部的囊液获取更的操作空间。
刚切开肿瘤的时候的出，多由肿瘤外围的病理性管引起，肿瘤的中部位通常供，多为坏死和囊变。供丰富的肿瘤组织往往周围脑组织泽更暗或偏红，坏死的部分则多为*并可能含有静脉栓。恶性胶质瘤供丰富有明显的出倾向，这就限制了术中超声吸引的应。为此，我们在切除肿瘤的时候通常右持钝头双极连续电凝肿瘤，左持吸引器反复轻轻吸除肿瘤。利这种技术可以达到更好的效果。
对于浅表的级别胶质瘤，切除的式与动静脉畸形常相似，应该沿着肿瘤边界连续电凝，如减压所需则应尽量避免进肿瘤中部位，这样就能保证较少的出。然，对位于功能区或层下的肿瘤，我们则采不同的切除式。我们会直接进肿瘤，并由内到外切除肿瘤，并尽可能少的牵拉周围功能区组织。连续使双极电凝可以保证较少的出，始终在肿瘤组织内部操作则不易造成新的神经功能缺损。靠近肿瘤边缘的操纵是较棘的，因为和低级别胶质瘤样，胶质瘤的浸润性长式必然导致肿瘤组织的残留。但旦肿瘤的强化部分被切除后，创多不再出，此时周围组织便类似于正常质了。5-ALA结合合适的显微镜成像系统的应有助于确认肿瘤强化灶的边界。与低级别胶质瘤的术原则样，所有的过路管都应保留。尽我们所能将肿瘤切除后，严格，瘤腔壁上以速即纱覆盖。
常规逐层关颅。对于次术并接受过放疗的患者，因头萎缩变薄，术后下积液和脑脊液伤渗漏的发率很，为此，下组织及肤的缝合要更为仔细。通常，我们会推迟拆线时间，甚要等数周待伤愈合后才能拆线。
手术入路
在胶质瘤术中，肿瘤的位置决定术路的选择。我们可以采不同体位（仰卧位、侧卧位、半坐位以及俯卧位），的是能够通过颅内的原有解剖间隙到达肿瘤尽可能地损伤周围脑组织。开颅不仅要保证对肿瘤的良好暴露，还应保证在操作空间不够的情况下便于脑脊液的释放。当然，论采取哪种体位，定要保证头部于脏平，这样利于静脉引流不于造成明显的脑肿。
对于层的肿瘤，窗和硬膜剪开的范围应能充分暴露整个肿瘤及其边界，对于深部肿瘤，可通过窗结合锁孔技术达到相同的的。当然，因为胶质瘤都是浸润性长，这就不可避免地会有些肿瘤细胞残留。
肤切口的设计要充分考虑到恶性胶质瘤患者可能需要接受术后放疗。直切口和稍微弯曲的切口能得到更丰富的供愈合良好，但窄蒂瓣可因供不愈合不良。
术中肿瘤的定位及肿瘤边界的确定
胶质瘤具有浸润性长的特点，这就造成术中肿瘤的定位及肿瘤边界的确定常困难。对于表浅的肿瘤，肿瘤组织本颜较深易于辨认，但其边界不清，术者必须确定哪是肿瘤组织和哪是正常组织。
只要条件允许，我们均会尝试以些解剖结构如某些原有平及管结构为标志物进定位，术中应根据具体情况进步定位，如每遇到个特定的解剖结构就应暂停。然，通常情况下，并不定存在特定的解剖结构供我们作定位参考，此时唯有依靠术者的3D想象结合仔细检查及尺等具的利，甚依靠纯粹的直觉进定位。根据术前影像对肿瘤的测量，与术中的即时测量相较，往往能够很好地估计肿瘤的切除范围。肿瘤切除之前，术者需要对肿瘤和所有可能伤及的结构有个尺上的估量，因为在肿瘤切除的过程中乎是法定位的。我们在低倍镜下进最初定位及观察，在倍镜下切除肿瘤。我们进到个更的放倍率。如果在肿瘤切除的过程中法定位了，低倍镜下仔细的测量通常会有帮助。
对于功能区附近的肿瘤，我们习惯于神经导航的应。在硬膜刚打开时可以借助神经导航确定肿瘤边界并制定术路，在脑脊液释放或部分肿瘤切除后神经导航就不准确了。
肿瘤切除
胶质瘤切除的技术要点是：双极电凝不断灼烧的同时反复吸引器轻轻吸除肿瘤组织。与超声吸引不同，双极电凝在分离肿瘤组织的同时也能。只要发现出，要严格后再继续后的操作，因为旦切除积增，的渗会形成泊变得难以处理。我们经常理盐冲洗术区，这样有助于发现的出点。
我们经常脑棉标记不同的肿瘤界，这有助于从不同向向同个肿瘤界进分离。与此同时，脑棉可以压迫切减少渗。此外，当切除界扩的时候，脑棉可以防瘤腔塌陷便于剩余肿瘤的切除。
在胶质瘤的术过程中，有必要采取多个有代表性的肿瘤标本。我们可以在肿瘤边缘留取些标本，每当肿瘤质地发变化时都要留取标本。标本可即冰冻切病理检查，但通常需要个星期左右才能获得肿瘤的最终分级结果。
