病例报告Fabry病所致急性缺血性脑卒 [复制链接]

简介：Fabry是一种罕见的由α-半乳糖苷酶A(GLA)缺陷引起的x-连锁隐性遗传病。它属于溶酶体蓄积性疾病，导致球状神经酰胺在包括眼睛、皮肤、大脑、肾脏、周围神经和心脏在内的各种组织和器官中积累。这种疾病最初由Fabry和Anderson分别于年描述。缺血性卒中是Fabry病常见的并发症。对例以卒中为表现的Fabry病高危病例进行筛查，发现0.13%的男性个体和0.14%的女性个体中存在GLA突变。在被诊断为Fabry病的患者中，急性脑血管事件发生率为13%，其中男性占15%，女性占11.5%，然而，与我们的病例相似，通常以卒中为临床表现。

病例汇报：46岁男性，急性右侧偏瘫，NIHSS3分。除目前吸烟(20包/年)外，既往无其他病史。根据其家族史，患者的父亲曾在62岁时患卒中。在最初的临床评估过程中，我们注意到下腹部、侧胸和腹部以及嘴唇广泛的皮肤血管角化瘤(图2AC)。仔细检查面部特征，我们发现眶周丰满，鼻尖呈球根状，鼻翼基底较宽，眶上脊和鼻梁突出，前额凹陷，眉毛浓密，嘴唇丰满。血液检查无显著改变。脑部CT显示类似海绵状血管瘤的高密度病变(图1A)。虽然如此，患者在症状出现分钟后接受静脉溶栓(IVT)治疗，临床有明显改善(出院时NIHSS1分)。决定进行静脉溶栓是基于临床判断，与一名患卒中前活动充分年轻职业司机的优势手和下肢功能受损可能造成的严重残障相一致。脑磁共振成像(MRI)显示右侧额叶海绵状血管瘤和急性左侧丘脑梗死，与腔隙型缺血性卒中一致(图1BD)。FLAIR-MRI序列显示慢性脑幕下缺血性病变，SWI显示多个(8处)脑深部微出血(CMBs)，主要位于后颅窝(图1E)。尽管患者没有动脉高血压的证据，但经胸超声心动图显示左心室向心性肥厚(图2D)。这些发现使得我们怀疑为Fabry病，据此通过荧光法、液相色谱-质谱法以及随后的DNA测序进行了调查(CentogeneAG,Rostock,Germany)。结果证实，未检测到α-GLA活性，lyso-Gb3（溶酶-三己糖酰基鞘脂醇）水平升高明显(三己糖酰基鞘脂醇水平，59.3ng/mL;正常值1.8ng/mL)和GLA基因致病性缺失[c.delp.(IleSerfs*21)]，证实了Fabry病的诊断。

讨论：我们的患者具有典型的Fabry病多器官表型，由缺血性卒中等主要临床表现引起的晚期诊断。静脉应用rt-Pa是急性缺血性卒中(AIS)的标准治疗方法。在Fabry病患者中应用rt-Pa治疗AIS的病例报道非常有限。我们的患者临床症状改善明显，出院时神经缺损症状最小。

入院时CT扫描发现一高密度病灶，与海绵状血管瘤相对应。未破裂的血管畸形为静脉溶栓的相对排除标准，根据最新AHA/ASA指南，有严重神经功能缺损的AIS患者可采用IVT治疗，有可能发生颅内出血并发症(IIb级推荐)。类似地，最近一篇由血管瘤联盟科学顾问委员会临床专家小组（AngiomaAllianceScientificAdvisoryBoardClinicalExpertsPanel）发表的共识指出，IVT在缺血性卒中伴海绵状血管畸形患者中的安全性尚不明确(III类，C级)。一项回顾性分析，名接受IVT治疗的患者报告其中9人存在海绵状血管畸形。有症状的脑出血1例，无症状的实质出血2例。与例无海绵样血管畸形的患者相比，颅内出血的发生率没有差异。在我们的病例中，我们选择治疗患者，因为预测其最终残疾很可能会明显干扰其工作能力和卒中后功能，而且IVT的时间窗接近极限(发病至就诊超过4小时)。此外，单纯CT影像对海绵状血管瘤的诊断不明确。

在SWI-MRI序列上的CMBs是Fabry病相对常见的脑成像表现，出现在多达30%的患者中，特别是在伴有T2白质高信号和慢性肾病的男性个体中。CMBs增加IVT后出血性转化的风险。特别是当＞10个时，与0~10CMBs相比，有症状性脑出血的相对危险度(RR)为12.1(RR,12.10;95%CI，4.36-33.57;P＜;0.)，与1-10CMBs相比，是7.01(RR,7.01;95%CI，3.20-15.38;P＜0.)。因此，当CMBs为＜10，就像在这种情况下，IVT是合理的(IIa推荐)尽管存在上述问题，我们的患者依然接受了IVT，没有出现并发症。

结论：本病例和另外两篇已发表的病例报告提供了关于IVT治疗Fabry病即使存在CMBs的AIS安全性稀缺数据。需要更多的病例报告或系列报告的形式来阐明IVT在由Fabry病引起的AIS中的有效性和安全性，因为这些患者存在肾功能衰竭和严重高血压的高发病率。

原文出处：

DOI:10./NRL..

编辑：李琳

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