知名研究白癜风专家 http://m.39.net/news/a_5941620.html全文约字。
白天还是夜里分不清，反正挺好看的。
这几天对老美的感受确实有所加深。
看病的人种和选择的医生。我刚到第一周就觉得，老有华裔患者喜欢找Soltys。我所在这个神经肿瘤放射治疗小组里，有三个主要的医生，Soltys，Gibbs，Pollom。我发现华裔患者和中国患者选择Soltys的比例比较高。而华裔的女医生Pollom，我发现许多美国当地的患者选择了她。我猜想可能有一些原因，比如外貌，比如能力，比如简历。今天我忍不住问了。一个医疗记录官回答我说，请原谅我的失礼，确实中国来的患者更容易在意医生的资历，也会有很多问题。所以得到证实了，为啥出国医疗这么火，因为中国有钱人们比起老外，安全感还是差了不少。估计将来有老外病人找上我的时候，我要考虑买保险以防万一了。
所有人都是美国人，所有人又都不是美国人。我来美国除了怕被枪击，其他倒真的不是很怕，开口就说开口就问，美式英语就是用出来的英语。遇到了各个洲来的二代，黑的*的棕的白的，所有人都说地道英语，他们要么是3岁就来了美国，要么是出生在美国，一切都是如此理所当然。感觉只要是在说英语，大家都非常自信从容。一瞬间让我感觉自己也是美国人。后来想了想，这似乎就跟许多年前，许多人去上海，寻找机会融入上海是同样的感觉。只是真正让这些人成为上海人的，不是大家都会说上海话，而是老一批上海人的没落。海纳百川的胸襟，是的，一方面是真的不在乎，一方面是也真的无能为力。不难理解土生土长的白种人为什么开始没落，就如同土生土长的上海人没落了一般。所谓美国梦，就是人生际遇，曾经的上海拥有全世界最*金的30年，私以为不是美国梦可以比拟的——你有肌肉车大别墅金拱门高尔夫，我们有摩拜大平层八大菜系斗地主。只不过和平太久，圈养的人们容易忘记那些苦。我们都在老去，除了担心自己接不住上一代的接力棒，也害怕下一代根本都不想再跑了。后续那些在上海鸡娃的妈妈们或许才是民族伟大复兴真正的中流砥柱。
临床教授和科研教授。斯坦福有个让我很羡慕的地方，医学院教授有两种，医院教授，不要求有NIH（相当于我们国自然）项目，发满一定分数的文章就可以升副教授了，另一种科研型大学教授，要求有项目。科研型比临床型有优势的地方是斯坦福自己有房子，科研型大学教授的才可以买。医院目前的窘境…我无力吐槽了，住院医生的年薪想来省吃俭用也够了，要是还是20多岁说不定我也出来拼一把了。
电车，让我想吐。老美开车风格只有一种，就叫做全力踩。全力油门之后全力刹车。这种公交车司机换到上海来要被投诉到失业。电车本来就自带的眩晕效果，我好几次坐到一半想下车吐个痛快。然后今天下班等班车，左等不来右等不来，来了之后司机说，有个地方大堵车，然后听另一个女司机在电台里咆哮，只有20%电了，在堵车这里，感觉要抛锚了，请求支援……电车有许多特殊情况下的新问题，老美是解决不好的，希望国内有关部门能够做好预案和人员培训……
科室咖啡区域，星巴克咖啡免费拿啦……
斯坦福射波刀有优势的肿瘤是脑转移瘤和脊柱转移瘤，且射波刀目前仅用于神经系统肿瘤的治疗。有患者问我是不是可以在美国学到射波刀应用的新方法，我想说脑转移瘤是华山的强项，临医院放射外科（伽马刀和射波刀）效果更好，肿瘤局控和生存时间更长。我觉得这次访问，交流更多，进修较少，毕竟我自己的老师们也是世界顶级的专家，谦虚也不用非把自己按在地上。临床实践毕竟是一个互相印证的过程，他们在学界的话语权来自于论著数量，但无论他们文章多少，如果印证下来与我的实践有冲突，我肯定还是坚信自己的实践。实践是什么，年斯坦福射波刀治疗人数约个，因为没有伽马刀，所以小肿瘤都是用射波刀做的，以至于教授们看到大肿瘤都觉得很新鲜。医院年单射波刀中心治疗数就接近他们的2.5倍，伽马刀患者数我估计在7倍左右。可以说科学的事情，实践是检验真理的唯一标准。医生是靠口碑的职业，你治不好谁还来找你？
回到能进修的部分，脊柱肿瘤放射外科就很有学习的必要的。
参考美国的保险支付*策，假定6周IMRT是一份，单次放射外科（SRS）的价格就是它的四分之一，3次是五分之二，5次是二分之一。国内SRS/SBRT可能在未来一两年实现统一价格并且纳入医保，我考虑其价格基本上可能参考美国，如果IMRT是10万，立体定向放疗3-5次很可能打包价4万-5万。由于脑脊柱转移瘤的高发，外科切除手术的地位已逐渐降低，这两个病种的诊治将是未来需要重点掌握的技术。参考各个中心成本压力和技术能力，我认为着重掌握3-5次，开展规模化的3-5次头SRS、脊柱SBRT，结合各中心病种特点开展肺、肝、胰腺、前列腺SBRT，将是未来10年省会及地级市肿瘤中心工作的要点。SBRT项目的有效开展，将明显降低医保费用消耗，并提高患者生活质量。
然而，由于SBRT设备差异仍然较大，绝不能简单把别人的实践经验套用到自己的设备上。很多中心也逐渐意识到，SBRT不是去别的中心看两天就能学会的。原因很简单，传统放疗30天的方案用得不好也就差一两天，总体偏差3%-6%，立体定向精准放疗3天的方案要是粗糙一些，一些就是33%。这还单只是剂量学上说。国内一些中心曾经用过头部5次共45-50Gy的方案、用过脑肿瘤根治剂量却做大范围外放的方案，这都是因为对疾病、设备甚至于SRS概念本身不熟悉所造成的。国内大肿瘤中心开展SBRT技术进度滞后，会议上所谈立体定向放射治疗都是别人的经验，近年由于设备普及度提高而稍有改善。由于不是国内广泛掌握的技术，相关从业人员的培养也是无根之水——许多肿瘤中心的带教老师自己没做过，没有很好的亚专科培训，住院医生也就只能学习文献了。相信立体定向放射治疗在国内还有很长的路要走。
关于脊柱肿瘤SRS这里不详细展开了。建议从业者学习的是以下这篇文献。脊柱转移瘤勾画指南。至于剂量文献很多，参考RTOG和TG标准，请务必结合文献对应的设备进行实践。
ConsensusContouringGuidelinesforPost-OperativeStereotacticBodyRadiationTherapy(SBRT)forMetastaticSolidTumorMalignanciestotheSpine.
另外给我们放射外科翻译群打个广告。感谢张南教授和王恩敏教授的持续努力，我参与部分章节翻译的两本书，一本Image-guidedhypofractionatedstereotacticradiosurgery:apracticalapproachtoguidetreatmentofbrainandspinetumor()，和一本Stereotacticradiosurgeryandstereotacticbodyradiationtherapy（），都已经完成了翻译，进入出版环节。尤其是第二本基本跟国际接轨，内容全面，相信对许多从业者会有较大的帮助。
你们这样是通不过JCI的！通报批评！
这周的病例
case1：Nsclc，左顶大转移瘤切除后残腔照射。对于这个，我持反对态度。患者术后1月余肌力仍然只有2-3°，术后造成了新的腿部症状。现在残腔照射也因为术后血脑屏障破坏影响了边界的辨认，soltys也认同这点，但是他目前也只能按照先放射治疗，再马上手术的方案进行，这样的两种治疗结合虽然很合理，但是也不太符合中国国情……我关于已有病理的大型转移瘤单纯放射外科治疗持积极的态度，相信能够到本人的一些读者和家属就是这样策略的受益者。
case2：恶性黑色素瘤脑转移。18年发现大一个囊，soltys决定要么先抽囊液，缩小之后再照射，神经外科抽完第二天复查还可以。过了没几天，做射波刀定位，囊比开刀前更大了。soltys感到很棘手，只给了21Gy/3fx。后来用了免疫治疗，还曾经出现过一过性的脑膜进展，事后考虑是免疫反应。现在过了快一年，局部病灶倒是还可以，但是比最小的时候少有增大。soltys觉得也不好判断，尽管有CT灌注提示部分高灌注。建议再观察。我在旁边跟神经外科教授Gordon说，这种情况目前还是两种成分都有的，谨慎观察。
case3：左顶矢旁大脑膜瘤术后。肿瘤是在怀孕时候增大的，术后病理II级脑膜瘤。次全切。这个病人可是一个大美女（其实在国外只要不胖还真的挺容易成为美女的），本身还是儿科的一位神经病学专家。手术残留了矢旁镰旁一小块。19年3月soltys给了59.4Gy，局部残留推量到62Gy。由于怀疑皮下有部分肿瘤，于是放疗计划中有部分未保护头皮，于是观察到的是至今那块头发都未再生长。残留肿瘤目前控制满意，没大没小。我问他，你们现在高级别脑膜瘤甲基化检测做不做，他说，知道这个，但是目前斯坦福没有开展。我说我建议还是做一下，对预后有帮助，并且可能可以及早对高级别肿瘤进行再次治疗。
case4：遇到两个斯坦福的神经鞘瘤。一个是左颈静脉孔区的神经鞘瘤，术后骨内残留。当时给到了24Gy/3fx，于是几个月后就出现了严重的小脑水肿伴肿瘤坏死囊变。另一个18Gy/3fx，内听道听瘤1年肿瘤囊变良好。我跟两位教授交换了意见，我认为应该尽快使用抗血管药物，soltys表示他们确实也有这样的case，一般斯坦福先用1-2个月类固醇。然后我表示说，你们计划剂量率其实很高，24Gy/3fx那个，计划时间只有26-28分钟，再加上ci接近1.3，小脑剂量线约束不佳，出这个反应很正常。其实目前学界都没有足够认识的问题，就是治疗时间对SRS的影响其实比想象要大，抛开治疗时间谈剂量的放射治疗就是耍流氓，当然现在基本上大家都在耍流氓。这个问题我也发现几年了，不过这种研究没有人开展不起来。
case5：心肾移植14年的患者，发现可能存在中枢神经系统淋巴瘤，从而诊断了PTLD。这个患者看过22个医生，去年化疗后5个月就出现复发，18年10月接受了33Gy/6fx的放射治疗。目前无进展。我说这个大概单次伽马刀13-15Gy的剂量就行了，你觉得如何。soltys说美国保险似乎不支持用srs治疗淋巴瘤，于是他在5次的基础上加了一次，变成了6次的射波刀调强放疗。病人超级热情，好像是圣克鲁兹来的，于是soltys跟我说你应该去看看，那儿的人都这样……
case6：多发的副神经节瘤，左侧颈动脉体瘤穿刺病理提示SDHD型副神经节瘤。病人因为一侧开刀迷走神经损伤，已经有声音嘶哑了，现在另一侧肿瘤，很担心声音嘶哑喝水呛咳的问题。soltys给了两种方案，一种3次或5次SRS，另一种30次外放疗。患者详细询问之后表示，现在NIH目前有个临床试验dotatate治疗神经内分泌肿瘤，她想去试试。对于SDHD型副神经节瘤，我本人了解不多。颈静脉孔区肿瘤我也做过不少，但是国内很少对这一类肿瘤进行穿刺，因为容易出血。这个试验新药是18年上市的，国内目前不知有没有，如果颈静脉球瘤患者看到本文，医院这样的中心是否也开展临床试验。
case7MGMT阳性GBM，开始化疗6个月，目前肿瘤少许增大。因为患者无症状，考虑假性进展机会更大。
昨天下午参加了他们的研究沟通会，两位副教授坐镇，旁边是住院医生、统计分析专员和科研秘书。大概了解了一下斯坦福的在研项目。其实没有多高大上。但是整体分工任务比较明确，对大会投稿都有标注。每次沟通都是对大家的督促，检查进度落实工作。项目列表大致包括回顾性，前瞻性，杂项。每隔几年都会对病例较少的旧数据库数据做一次刷新，胶质瘤转移瘤这种其实是一直在更新的。然后是一个RSS协会电话会。协会目前有一批病人资料，大概人，现在想把脑转移瘤数据搞出来写写文章。我听了一下觉得数据质量很一般，又是回顾性的，可能也就量大多中心这好处了。结束后我问斯坦福是否有前瞻性数据库，Soltys说我们差不多快有了，目前90%的数据都可以实现电脑自动抓取。有科室专职的IT，这个IT很厉害哦。现在的科主任在受聘之后就去跟院长争取的。把我羡慕坏了……
今天Tumorboard。节前讨论病人不多，比较深刻的一个是一个单发脑肿瘤。边界清晰，中心部分坏死，T2有低信号，水肿大。我一眼就觉得还是像肠癌脑转移，不像胶质母细胞瘤。正想听听别人怎么说，结果影像科读片说一通术语，结论高度怀疑胶质母，圆桌一圈人表示同意，我想这就尴尬了。还好我英语一般，忍住没发言。这时候有人说这个人昨天有冰冻病理。病理大夫说嗯，虽然这，虽然那，但是这是一个癌，结合形态考虑大肠来源。圆桌上大家唏嘘了一下，然后说应该完善这应该完善那检查……多学科讨论这种事情，建立在大家能够互相印证的基础上，而老美有些过于依赖别人，以至于某些限速环节如果出了问题，大方向都会完蛋。
讨论结束后，参加了圣诞节科室小活动的cookiedecoration。这是一个圣诞节前的活动，放射肿瘤科的员工自己穿上圣诞树的衣服，布置了会议室。除了可以做一个涂饼干的小游戏之外，旁边还有好多吃的。今天我中午没来得及吃饭，于是下午趁机大吃一顿。我问了Nima关于美国人是不是吃午饭的问题，他有些羞涩，嗯，我中午轻食（一小碗汤）。来美国之后我是真的经常感觉饿，感觉十多年没有这样过了，而且由于他们12点也有门诊下午又接着开会，所以经常错过午饭。以后要开始自己做三明治带去了，5分钟搞定午饭看来是标配。
边消化边来了一场中国美国印度伊朗四国的Jenga层层叠游戏。老美其实就是靠party和一起玩来增进友情的，让我想起在巴西跟协会的一群人一起跳桑巴的感觉……
临床护士Lauren在努力，后面是身穿圣诞树的组织者。
本文完。
诸华光
